KATARAK

Definisi

      Katarak berasal dari bahasa Yunani katarrhakies, Inggris cataract dan Latin cataracta yang berarti air terjun1. Dalam bahasa indonesia disebut bular, dimana penglihatan seperti tertutup air tejun. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau terjadi akibat kedua-duanya. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Katarak yang terjadi akibat proses penuaan dan bertambahnya umur disebut katarak senilis(1,2). Katarak senilis adalah kekeruhan lensa baik di korteks, nuklearis tanpa diketahui penyebabnya dengan jelas, dan muncul mulai usia 40 tahun.

Beberapa penelitian mengatakan, bahwa katarak senilis dipercepat oleh beberapa faktor antara lain: penyakit diabetes melitus, hipertensi dengan sistole naik 20 mmHg, paparan sinar ultra violet B dengan panjang gelombang antara 280-315 µm lebih dari 12 jam, indeks masa badan lebih dari 27, asap rokok lebih dari 10 batang/hari baik perokok aktif maupun pasif.(9,10,11)

Epidemiologi

Katarak senilis terjadi pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Insidensi katarak di dunia mencapai 5-10 juta kasus baru tiap tahunnya. Di Afrika katarak senile merupakan penyebab utama kebutaan. Katarak senilis sangat sering ditemukan pada manusia, bahkan dapat dikatakan sebagai suatu hal yang dapat dipastikan timbulnya dengan bertambahnya usia penderita. Horlacher mendapatkan bahwa 65% dari seluruh individu antara usia 51-60 tahun menderita katarak, sedangkan Barth menemukan bahwa 96% dari individu di atas usia 60 tahun mempunyai kekeruhan lensa yang dapat terlihat jelas pada pemeriksaan dengan slit lamp.(12)

Di negara berkembang katarak merupakan 50-70% dari seluruh penyebab kebutaan, selain kasusnya banyak dan munculnya lebih awal. Di Indonesia tahun 1991 didapatkan prevalensi kebutaan 1,2% dengan kebutaan katarak sebesar 0,67%, dan tahun 1996 angka kebutaan meningkat 1,47%.(3,4)

Etiologi dan Patofisiologi

Kekeruhan pada lensa dapat disebkan oleh kelainan kongenital mata (kelainan genetik, infeksi virus,dll), trauma, penyakit mata (glaukoma, uveitis,dll), proses usia atau degenerasi lensa, kelainan sistemik seperti diabetes mellitus, riwayat penggunaan obat-obatan steroid, dll.1 Kerusakan oksidatif oleh paparan sinar ultraviolet, rokok, alkohol dapat meningkatkan risiko terjadinya katarak. (11)

Penyebab katarak senil sampai sekarang masih belum diketahui secara pasti. Ada beberapa konsep penuaan yang mengarah pada proses terbentuknya katarak senil:

 Jaringan embrio manusia dapat membelah 50 kali kemudian akan mati.

 Teori cross-link yang menjelaskan terjadinya pengikatan bersilang asam nukleat dan molekul protein sehingga mengganggu fungsi.

 Imunologis; dengan bertambahnya usia menyebabkan bertambahnya cacat imunologis sehingga mengakibatkan kerusakan sel.

 Teori mutasi spontan dan teori radikal bebas.(1)

Pada dasarnya, semua sinar yang masuk ke mata harus terlebih dahulu melewati lensa. Karena itu setiap bagian lensa yang menghalangi, membelokkan atau menyebarkan sinar bisa menyebabkan gangguan penglihatan. Pada katarak terjadi kekeruhan pada lensa, sehingga sinar yang masuk tidak terfokuskan pada retina, maka bayangan benda yang dilihat akan tampak kabur.(1,2)

Gambaran Klinis

Seorang penderita katarak mungkin tidak menyadari telah mengalami gangguan katarak. Katarak terjadi secara perlahan-perlahan sehingga penglihatan penderita terganggu secara berangsur. karena umumnya katarak tumbuh sangat lambat dan tidak mempengaruhi daya penglihatan sejak awal. Daya penglihatan baru terpengaruh setelah katarak berkembang sekitar 3-5 tahun. Karena itu, pasien katarak biasanya menyadari penyakitnya setelah memasuki stadium kritis.

Gejala umum gangguan katarak meliputi :

• Penglihatan tidak jelas, seperti terdapat kabut menghalangi objek.

• Peka terhadap sinar atau cahaya.

• Dapat melihat ganda pada satu mata.

• Kesulitan untuk dapat membaca.

• Lensa mata berubah menjadi buram.


Klasifikasi

Berdasarkan usia, katarak dapat diklasifikasikan dalam:

1. Katarak kongenital, katarak yang sudah terlihat pada usia di bawah 1 tahun

2. Katarak juvenil, katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun

3. Katarak senil, katarak setelah usia 50 tahun

Berdasarkan letaknya dikenal ada 3 bentuk katarak senilis, yaitu : katarak nuklear, kortikal dan subkapsularis posterior.6

1. Katarak Nuklear

Katarak yang lokasinya terletak pada bagian tengah lensa atau nukleus. Nukleus cenderung menjadi gelap dan keras (sklerosis), berubah dari jernih menjadi kuning sampai coklat. Biasanya mulai timbul sekitar usia 60-70 tahun dan progresivitasnya lambat. Bentuk ini merupakan bentuk yang paling banyak terjadi. Pandangan jauh lebih dipengaruhi daripada pandangan dekat (pandangan baca), bahkan pandangan baca dapat menjadi lebih baik, suli menyetir pada malam hari . Penderita juga mengalami kesulitan membedakan warna, terutama warna biru dan ungu.

2. Katarak Kortikal Katarak menyerang lapisan yang mengelilingi nukleus atau korteks. Biasanya mulai timbul sekitar usia 40-60 tahun dan progresivitasnya lambat. Terdapat wedge-shape opacities/cortical spokes atau gambaran seperti ruji. Banyak pada penderita DM. Keluhan yang biasa terjadi yaitu penglihatan jauh dan dekat terganggu, penglihatan merasa silau

3. Katarak Subkapsularis Posterior atau kupuliformis

Bentuk ini terletak pada bagian belakang dari kapsul lensa. Katarak subkapsularis posterior lebih sering pada kelompok usia lebih muda daripada katarak kortikal dan katarak nuklear. Biasanya mulai timbul sekitar usia 40-60 tahun dan progresivitasnya cepat. Bentuk ini lebih sering menyerang orang dengan diabetes, obesitas atau pemakaian steroid jangka panjang. Katarak ini menyebabkan kesulitan membaca, silau, pandangan kabur pada kondisi cahaya terang.

Berdasarkan stadium perjalanan penyakitnya, katarak senilis digolongkan menjadi 4 stadium: Katarak insipien, katarak imatur, katarak matur,dan katarak hipermatur.(1,2,)

1. Katarak Insipien

Pada stadium ini kekeruhan lensa tidak teratur, tampak seperti bercak-bercak yang membentuk gerigi dangan dasar di perifer dan daerah jernih di antaranya. Kekeruhan biasanya terletak di korteks anterior dan posterior. Kekeruhan ini pada awalnya hanya nampak jika pupil dilebarkan.

Pada stadium ini terdapat keluhan poliopia yang disebabkan oleh indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang menetap untuk waktu yang lama. (1,2)

2. Katarak Imatur

Pada katarak imatur terjadi kekeruhan yang lebih tebal, tetapi belum mengenai seluruh lapisan lensa sehingga masih terdapat bagian-bagian yang jernih pada lensa. Terjadi penambahan volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif.

Pada keadaan lensa yang mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, mendorong iris ke depan, mengakibatkan bilik mata dangkal sehingga terjadi glaukoma sekunder. Pada pemeriksaan uji bayangan iris atau shadow test, maka akan terlihat bayangan iris pada lensa, sehingga hasil uji shadow test (+).(1,2)

3. Stadium Intumesen

Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam lensa menyebabkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibandingkan dalam keadaan normal. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan menyebabkan miopia lentikular.

4. Katarak Matur

Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh lensa. Proses degenerasi yang berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersama hasil disintegrasi melalui kapsul, sehingga lensa kembali ke ukuran normal. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali. Tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif. (1,2)

5. Katarak Hipermatur

Merupakan proses degenerasi lanjut lensa, sehingga masa lensa yang mengalami degenerasi akan mencair dan keluar melalui kapsul lensa. Lensa menjadi mengecil dan berwarna kuning. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai kapsul yang tebal, maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan sekantong susu dengan nukleus yang terbenam di korteks lensa. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni. Uji bayangan iris memberikan gambaran pseudopositif. Cairan / protein lensa yang keluar dari lensa tersebut menimbulkan reaksi inflamasi dalam bola mata karena di anggap sebagai benda asing. Akibatnya dapat timbul komplikasi uveitis dan glaukoma karena aliran melalui COA kembali terhambat akibat terdapatnya sel-sel radang dan cairan / protein lensa itu sendiri yang menghalangi aliran cairan bola mata. (1,2)

Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk katarak senilis dapat berupa katarak diabetik, katarak komplikata dan katarak traumatik.

a. Katarak diabetes merupakan katarak yang terjadi akibat adanya penyakit diabetes mellitus. Katarak bilateral dapat terjadi karena gangguan sistemik, seperti salah satunya pada penyakit diabetes mellitus. Katarak pada pasien diabetes mellitus dapat terjadi dalam 3 bentuk:

- Pasien dengan dehidrasi berat, asidosis dan hiperglikemia nyata, pada lensa akan terlihat kekeruhan berupa garis akibat kapsul lensa berkerut. Bila dehidrasi lama akan terjadi kekeruhan lensa, kekeruhan akan hilang bila tejadi rehidrasi dan kadar gula normal kembali.

- Pasien diabetes juvenile dan tua tidak terkontrol, dimana terjadi katarak serentak pada kedua mata dalam 48 jam, bentuk dapat snow flake atau bentuk piring subkapsular.

- Katarak pada pasien diabetes dewasa dimana gambaran secara histopatologi dan biokimia sama dengan katarak pasien nondiabetik. Beberapa pendapat menyatakan bahwa pada keaaan hiperglikemia terdapat penimbunan sorbitol dan fruktosa di dalam lensa. (1)

Pada mata terlihat peningkatkan insidens maturasi katarak yang lebih pada pasien diabetes. Jarang ditemukan “true diabetic” katarak. Pada lensa akan terlihat kekeruhan tebaran salju subkapsular yang sebagian jernih dengan pengobatan. Diperlukan pemeriksaan tes urine dan pengukuran darah gula puasa. Galaktosemia pada bayi akan memperlihatkan kekeruhan anterior dan subkapsular posterior. Bila dilakukan tes galaktosa akan terlihat meningkat di dalam darah dan urin.

b. Katarak komplikata merupakan katarak akibat penyakit mata lain seperti radang, dan proses degenerasi seperti ablasi retina, retinitis pigmentosa, glaucoma, tumor intraocular, iskemia ocular, nekrosis anterior segmen, buftalmos,akibat suatu trauma dan pasca bedah mata.

Katarak komplikata dapat juga disebabkan oleh penyakit sistemik endokrin(diabetes melitus, hipoparatiroid,galaktosemia,dan miotonia distrofi) dan keracunan obat ( tiotepa intravena, steroid local lama, steroid sistemik, oral kontraseptik dan miotika antikolinesterase ). Katarak komplikata memberikan tanda khusus dimana mulai katarak selamanya didaerah bawah kapsul atau pada lapis korteks, kekeruhan dapay difus, pungtata, linear, rosete, reticulum dan biasanya terlihat vakuol.

Dikenal 2 bentuk yaitu bentuk yang disebabkan kelainan pada polus posterior mata dan akibat kelainan pada polus anterior bola mata. Katarak pada polus posterior terjadi akibat penyakit koroiditis, retinitis pigmentosa, ablasi retina, kontusio retina dan myopia tinggi yang mengakibatkan kelainan badan kaca. Biasanya kelainan ini berjalan aksial dan tidak berjalan cepat didalam nucleus, sehingga sering terlihat nucleus lensa tetap jernih. Katarak akibat miopia tinggi dan ablasi retina memberikan gambaran agak berlainan. Katarak akibat kelainan polus anterior bola mata biasanya diakibatkan oleh kelainan kornea berat, iridoksiklitis, kelainan neoplasma dan glaukoma. Pada iridoksiklitis akan mengakibatkan katarak subkapsularis anterior. Pada katarak akibat glaucoma akan terlihat katarak disiminata pungtata subkapsular anterior (katarak Vogt). Katarak komplikata akibat hipokalsemia berkaitan dengan tetani infantile, hipoparatiroidisma. Pada lensa terlihat kekeruhan titik subkapsular yang sewaktu – waktu menjadi katarak lamellar. Pada pemeriksaan darah terlihat kadar kalsium turun.

c. Katarak traumatik paling sering disebabkan oleh cedera benda asing di lensa atau trauma tumpul terhadap bola mata. Sebagian besar katarak traumatik dapat dicegah.

Lensa menjadi putih segera setelah masuknya benda asing, karena lubang pada kapsul lensa menyebabkan humor aqueus dan kadang-kadang korpus vitreum masuk dalam struktur lensa. Pasien mengeluh penglihatan kabur secara mendadak. Mata jadi merah, lensa opak, dan mungkin disertai terjadinya perdarahan intraokular. Apabila humor aqueus atau korpus vitreum keluar dari mata, mata menjadi sangat lunak. Penyulit adalah infeksi, uveitis, ablasio retina dan glaukoma.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada katarak adalah tindakan pembedahan. Pengobatan yang diberikan biasanya hanya memperlambat proses, tetapi tidak menghentikan proses degenerasi lensa. Beberapa obat-obatan yang digunakan untuk menghambat proses katarak adalah vitamin dosis tinggi, kalsium sistein, iodium tetes.

Tindakan pembedahan dilakukan dengan indikasi:

1. Indikasi optik : pasien mengeluh gangguan penglihatan yang mengganggu kehidupan sehari-hari , dapat dilakukan operasi katarak.

2. Indikasi medis : Kondisi katark harus dioperasi diantaranya katarak hipermatur, lensa yang menginduksi glaukoma, lensa yang menginduksi uveitis, dislokasi/subluksasi lensa, benda asing intraretikuler, retinopati diabetik, ablasio retina atau patologi segmen posterior lainnya.

3. Indikasi kosmetik : Jika kehilangan penglihatan bersifat permanen karena kelainan retina atau saraf optik, tetapi leukokoria yang diakibatkan katarak tidak dapat diterima pasien, operasi dapat dilkukan meskipun tidak dapat mengembalikan penglihatan.

Pembedahan katarak dapat dilakukan dengan beberapa cara:(1,12)

a. EKIK (Ekstraksi Katarak Intrakapsular)

Ekstraksi katarak intrakapsular, yaitu mengeluarkan lensa bersama dengan kapsul lensa.. ICCE masih sangat bermanfaat pada kasus-kasus yang tidak stabil, katarak intumesen, hipermatur dan katarak luksasi. ICCE juga masih lebih dipilih pada kasus dimana zonula zini tidak cukup kuat sehingga tidak memungkinkan menggunakan ECCE. Kontraindikasi absolut ICCE adalah katarak pada anak-anak dan dewasa muda dan ruptur kapsul akibat trauma. Kontraindikasi relatif adalah miopia tinggi, sindrom Marfan dan katarak morgagni. Keuntungan pembedahan ICCE ini adalah: tidak akan terjadi katarak sekunder, karena lensa seluruhnya sudah diangkat. Kerugian ICCE dibanding ECCE sangat signifikan. Insisi ICCE yang lebih luas yaitu 160-180o (12-14 mm), berhubungan dengan beberapa resiko, seperti: penyembuhan yang lama, cenderung menimbulkan astigmatisme, kebocoran luka pos operasi, inkarserasi iris dan vitreus. Komplikasi selama operasi dapat terjadi trauma pada endotel kornea. Komplikasi pasca operaasi adalah cystoid macular edema (CME), edema kornea, vitreus prolaps dan endoftalmitis. (1,12)

b. Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular (EKEK)

Ekstraksi katarak ekstrakapsular, yaitu mengeluarkan isi lensa (korteks dan nukleus) melalui kapsul anterior yang dirobek (kapsulotomi anterior) dengan meninggalkan kapsul posterior. Operasi katarak ini adalah merupakan tehnik operasi untuk katarak Imatur/matur yang nukleus atau intinya keras sehingga tidak memungkinkan dioperasi dengan tehnik fakoemulsifikasi. Insisi kornea lebih kecil daripada ICCE (kira-kira 5-6mm) sehingga proses penyembuhan lebih cepat sekitar seminggu. Karena kapsul posterior yang utuh, sehingga dapat dilakukan penanaman lensa intraokular (IOL). Mengurangi resiko CME dan edema kornea. Kerugiannya berupa membutuhkan alat yang lebih sukar dibandingkan ICCE. Penyulit pada teknik ini berupa adanya ruptur kapsul posterior, prolaps badan kaca, hifema, peningkatan tekanan intraokular, endofthalmitis, katarak sekunder. (1,12)

c. Fakoemulsifikasi

Ekstraksi lensa dengan fakoemulsifikasi, yaitu teknik operasi katarak modern menggunakan gel, suara berfrekuensi tinggi, dengan sayatan 3 mm pada sisi kornea. Fakoemulsifikasi adalah tehnik operasi katarak terkini. Pada teknik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3 mm) di kornea. Getaran ultrasonik akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin phaco akan menyedot massa katarak yang telah hancur tersebut sampai bersih. Sebuah lensa Intra Ocular (IOL) yang dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Untuk lensa lipat (foldable lens) membutuhkan insisi sekitar 2.8 mm, sedangkan untuk lensa tidak lipat insisi sekitar 6 mm. Karena insisi yang kecil untuk foldable lens, maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan dengan cepat kembali melakukan aktivitas sehari-hari.(1,12)

Indikasi teknik fakoemulsifikasi berupa calon terbaik pasien muda dibawah 40-50 tahun, tidak mempunyai penyakit endotel, bilik mata dalam, pupil dapat dilebarkan hingga 7 mm. Kontraindikasinya berupa tidak terdapat hal – hal salah satu diatas, luksasi atau subluksasi lensa. Prosedurnya dengan getaran yang terkendali sehingga insiden prolaps menurun. Insisi yang dilakukan kecil sehingga insiden terjadinya astigmat berkurang dan edema dapat terlokalisasi, rehabilitasi pasca bedahnya cepat, waktu operasi yang relatif labih cepat, mudah dilakukan pada katarak hipermatur. Tekanan intraokuler yang terkontrol sehingga prolaps iris, perdarahan ekspulsif jarang. Kerugiannya berupa dapat terjadinya katarak sekunder sama seperti pada teknik EKEK, sukar dipelajari oleh pemula, alat yang mahal, pupil harus terus dipertahankan lebar, endotel ’loss’ yang besar. Penyulit berat saat melatih keterampilan berupa trauma kornea, trauma iris, dislokasi lensa kebelakang, prolaps badan kaca. Penyulit pasca bedah berupa edema kornea, katarak sekunder, sinekia posterior, ablasio retina.

Operasi katarak sering dilakukan dan biasanya aman. Setelah pembedahan jarang sekali terjadi infeksi atau perdarahan pada mata yang bisa menyebabkan gangguan penglihatan yang serius. Untuk mencegah infeksi, mengurangi peradangan dan mempercepat penyembuhan, selama beberapa minggu setelah pembedahan diberikan tetes mata atau salep. Untuk melindungi mata dari cedera, penderita sebaiknya menggunakan pelindung mata sampai luka pembedahan sembuh.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada katarak tergantung stadiumnya. Pada stadium imatur dapat terjadi glaukoma sekunder akibat lensa yang mencembung, sehinnga mendorong iris dan terjadi blokade aliran aqueus humor. Sedangkan pada stadium hipermatur dapat terjadi glaukoma sekunder akibat penymbatan kanal aliran aquous humor oleh masa lensa yang lisis, dan dapat juga terjadi uveitis fakotoksi.

Komplikasi juga dapat diakibatkan pasca operasi katarak, seperti ablasio retina, astigmatisma, uveitis, endoftalmitis, glaukoma, perdarahan, dan lainnya. (1,2)

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2007. Hlm 172-3, 199, 200-13.

2. Ilyas Sidarta; Taim Hilman; et al. Ilmu Penyakit Mata untuk dokter umum dan Mahasiswa kedokteran, edisi kedua. Jakarta: Sagung seto, 2002. Hlm 143-55, 159-65

3. Javitt JC. Health Sector Priorities Review: Cataract. Suggeted citation: Jamiston DT, & Mosley WH (ed), Disease Control Priorities in Developing Countries. New York : August, 1991.

4. Inovatif Kebutaan Departemen Kesehatan. Pengembangan Fungsi RS Mata Cicendo Sebagai Rujukan Nasional. IGP. RS. Mata Cicendo Bandung, 1996.

5. Daniel. Suspensi Oftalmik untuk Katarak Senilis. Artikel dalam Majalah Farmasia. Edisi Juni 2008. Vol.7 No.11. dapat diakses elalui:http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news_print.asp

6. Schlote T. Pocket Atlas of Ophthalmology.Stuttgart New-York: 2006.p 126-33

7. U.S. DHEW, NIH. Interim reports of the National Advisory Eye Council. Support for vision research, 1976; 20-22.

8. Cofie G, Tenkorang J, Thomson I. Blindness in Ghana - a hospital-based survey. Community eye health. An International bulletin to promote eye health worldwide, issue no 7 1991

9. Glynn RJ, Christen W, Manson JE, Bernheimer J, Hennekens CH. Body Mass Index. An Independent Predictor of Cataract. Arch Ophthalmol 1995; 113 : 1131-7.

10. Hiller R, Sperduto RD, Ederer F. Epidemiologic Associations With Cataract in The 1971-1972 National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol 1983; 118 : 239-49.

11. Sheila W, Beatrize M, Oliver DS, Susan V, Maureen M, Hugh RT, Neil RT. Cigarette smoking ang Risk for Progression of Neclear Opacities. Arch Ophthalmol 1995.

12. Azhar Z, Akmam SM. Katarak dan Perkembangan Operasinya. Cermin Dunia Kedokteran No. 21, 1981. Hal 26-7

13. Vaugan daniel, Taylor asbury, Paul riordan-eva; Alih bahasa Jan Tamboyang, Braham U Pendit; Editor, Y. Joko suyono. Oftalmologi Umum. Ed 14. Jakarta: Widya Medika.2000.hal 175-83

14. Wong tien YN, ” Uvetis Systemic and Tumots” , The Opthlmolgy Examinations Review, Wrld Scientific, Singapura:2001. P321-323

15. Brewerton DA, Caffrey M, Nicholls A. Acute anterior uveitis and HLA-B27, Lancet 1973; 2: 41-5.