contoh ver korban meninggal
PRO-JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM KORBAN MENINGGAL
No. VER : / /IV/2011/LLBNA
No. RM : /VER/ / / /2011
PERMINTAAN PEMERIKSA
Tanggal : 30 April 2011 Nama : dr. Taufik Suryadi, Sp F
No. Pol : NIP : 132319738
Penyidik : Instansi : BPK-RSUZA
NRP :
Instansi :
KORBAN PEMERIKSAAN
Nama : Mr. X2 Tanggal : 30 April 2011
Kelamin : Laki-laki Pukul : 23.45 WIB
Perihal : Keterangan Laporan Medik Tempat Ruang : Pemulasaran Jenazah
RSUDZA
Pemeriksaan Luar
• Label mayat : Tidak ada.......................................//
• Penutup mayat : Kain panjang batik motif garis-garis bewarna coklat ukuran panjang 180 cm dan lebar 100cm….........................................//
• Pembungkus mayat : Tidak ada.............................//
• Pakaian mayat : - Baju kaos oblong warna putih lengan pendek merk jolicolf.......................................................................//
- Celana panjang jeans bewarna biru merk favo no.32 ditemukan pada kantong celana sebelah kanan depan uang Rp 5000 sebanyak 2 lembar, 10.000 sebanyak 1 lembar dan 2000 sebanyak 1 lembar.............................................//
• Perhiasan mayat : Tidak ada......................................................................//
• Pengikat mayat : Tali plastic bewarna biru ukuran panjang 35 cm...........//
• Benda di samping mayat : Tidak ada.......................................................................//
• Identifikasi umum : Dijumpai sesosok jenazah utuh laki-laki, bernama Mr. X2, perawakan sedang, panjang badan 165 cm, warna kulit sawo matang. Rambut berwarna hitam, lurus, dan tidak mudah dicabut. ....................................................//
• Identifikasi khusus : Bintilan di tepi paha kanan ukuran diameter 1 cm....... //
• Tanda-tanda kematian : - Lebam mayat tidak dijumpai....................................//
- Kaku mayat dijumpai di kelopak mata dan rahang..//
- Penurunan suhu: pada perabaan tubuh mayat teraba dingin tapi tidak memakai termomoter. ...................//
• Pembusukan : Tidak ada....................................................................//
• Tanda-tanda lain : Tidak ada....................................................................//
• Kepala : Bentuk kepala oval, simetris. ...................................//
• Rambut : - Berwarna hitam, lurus, tidak gampang dicabut , panjang rambut depan 15 cm, rambut samping 7 cm, belakang 10 cm .........................................................//
• Wajah : - Simetris, bentuk bulat. ...........................................//
- Luka Memar pada dahi kiri ukuran panjang 4 cm, lebar 4 cm dan jarak dari garis tengah tubuh 1 cm....... .....................................................................//
- Luka Memar pada dahi kanan ukuran panjang 3 cm, lebar 3 cm dan jarak dari garis tengah tubuh 3 cm...//
- Luka Memar pada pipi kanan berukuran panjang 6 cm dan lebar 3,5 cm dan jarak dari garis tengah tubuh 6 cm................................................................//
• Mata : - Alis mata bentuk lurus pendek, simetris, bewarna hitam........................................................................//
- Kedua mata terbuka 0,5 cm.....................................//
- Kelopak mata kaku..................................................//
- Bulu mata warna hitam lurus dan pendek...............//
• Telinga : - Bentuk simetris........................................................//
• Hidung : - Bentuk simetris, ukuran panjang 4 cm, lebar 4 cm, dan tinggi 2 cm……………………………………//
- Luka lecet pada pangkal hidung sebelah kiri ukuran panjang 1 cm dan lebar 1 cm. ..................................//
• Mulut : - Simetris, mulut terbuka 0,5 cm. ..............................//
- Lidah tergigit 1,5 cm ...............................................//
- Pendarahan pada rongga mulut ................................//
- Rahang kaku.............................................................//
- Jumlah gigi sulit ditentukan karena mulut sulit dibuka (rahang kaku). ..............................................//
• Kumis : Warna hitam panjang 2 cm...........................................//
• Jenggot : Warna hitam panjang 1 cm...........................................//
• Gigi : - Warna kekuningan....................................................//
- Patah gigi seri depan kanan atas..............................//
• Tenggorokan : Tidak dilakukan pemeriksaan, karena mulut sulit dibuka. ........................................................................//
• Dagu : Luka robek pada dagu kiri ukuran panjang 4 cm dan lebar 1 cm, jarak dari garis tengah tubuh 1 cm.............//
• Leher : Tidak dijumpai kelainan. .............................................//
• Dada : - Luka lecet memanjang dari kiri atas ke kanan bawah hingga ke perut, luka tidak merata, ukuran panjang 30cm dan lebar 7 cm................................................//
- Luka lepuh di dada kanan ukuran panjang 10 cm dan lebar 6 cm................................................................//
- Luka lecet pada dada kiri tidak merata, ukuran 9 x 4 cm, jarak dari garis tengah tubuh 14 cm, dan 15 cm dari pingggang. ........................................................//
- Luka memar hampir di seluruh dada bagian atas , tidak merata. ...........................................................//
- Tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang rusuk........//
• Perut : - Bentuk simetris.........................................................//
- lebam mayat tidak ditemukan..................................//
- Luka lecet lanjutan dari dada kiri ke bagian tengah perut sedikit ke kanan dengan ukuran panjang 30 cm, lebar 7 cm...........................................................//
• Punggung : Tidak ditemukan luka dan lebam..................................//
• Pinggang : Luka lecet di pinggang kiri dengan ukuran panjang 6 cm, lebar 0,5 cm, jarak dari sumbu tubuh 13 cm. ......//
• Anggota gerak atas : - Dijumpai tanda-tanda patah tulang hasta dan tulang pengumpil kanan......................................................//
- Warna kuku kebiruan...............................................//
- Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan....................//
• Anggota gerak bawah : - Luka lecet di pangkal paha kanan depan dengan ukuran panjang 9 cm, lebar 8 cm. jarak dari sumbu tubuh 8 cm dan jarak dari lutut 16 cm......................//
- Luka robek di paha kanan belakangm dengan ukuran panjang 14 cm, lebar 1 cm, jarak dari pangkal paha 2 cm dan jarak dari lutut 23 cm. .................................//
- Luka lepuh di paha kanan ukuran panjang 9 cm dan lebar 5 cm ................................................................//
- Luka lecet di punggung kaki kiri dengan ukuran panjang 1 cm, lebar 0,5 cm, jarak luka ke tumit 6 cm, jarak ke ibu kaki 7 cm................................//
- Warna kuku pucat........................................................//
- Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan....................................//
• Kulit : - Berwarna sawo matang...............................//
• Organ kelamin : - Zakar berkhitan.........................//
- Luka lecet pada pangkal penis kanan bawah ukuran panjang 3cm dan lebar 1 cm..............................................................................//
- Terlihat buah pelir kanan pasien .......................................//
• Dubur :-Tidak dijumpai kelainan ataupun feses.........................//
Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan. ................//
Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan. ................................//
Kesimpulan
Telah dilakukan pemeriksaan sesosok jenazah yang dikenal dengan nama Mr. X2 berjenis kelamin laki-laki, perawakan sedang, panjang badan 165 cm, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam, lurus, dan tidak mudah dicabut. Lama kematian diperkirakan kurang dari 3 jam sebelum pemeriksaan. Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan bahwa penyebab kematian kemungkinan adalah syok hipovolemic e.c hemoragik pada luka robek pada punggung paha kanan akibat ruda paksa tumpul. Penyebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.
Penutup
Demikian Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya berdasarkan sumpah dokter sesuai dengan lembaran negara No. 350 tahun 1937 untuk dipergunakan bilamana perlu.
Banda Aceh, 12 mei 2011
Dokter pemeriksa
Dr. Taufik Suryadi, Sp.F
NIP. 132 319 738
VISUM ET REPERTUM KORBAN MENINGGAL
No. VER : / /IV/2011/LLBNA
No. RM : /VER/ / / /2011
PERMINTAAN PEMERIKSA
Tanggal : 30 April 2011 Nama : dr. Taufik Suryadi, Sp F
No. Pol : NIP : 132319738
Penyidik : Instansi : BPK-RSUZA
NRP :
Instansi :
KORBAN PEMERIKSAAN
Nama : Mr. X2 Tanggal : 30 April 2011
Kelamin : Laki-laki Pukul : 23.45 WIB
Perihal : Keterangan Laporan Medik Tempat Ruang : Pemulasaran Jenazah
RSUDZA
Pemeriksaan Luar
• Label mayat : Tidak ada.......................................//
• Penutup mayat : Kain panjang batik motif garis-garis bewarna coklat ukuran panjang 180 cm dan lebar 100cm….........................................//
• Pembungkus mayat : Tidak ada.............................//
• Pakaian mayat : - Baju kaos oblong warna putih lengan pendek merk jolicolf.......................................................................//
- Celana panjang jeans bewarna biru merk favo no.32 ditemukan pada kantong celana sebelah kanan depan uang Rp 5000 sebanyak 2 lembar, 10.000 sebanyak 1 lembar dan 2000 sebanyak 1 lembar.............................................//
• Perhiasan mayat : Tidak ada......................................................................//
• Pengikat mayat : Tali plastic bewarna biru ukuran panjang 35 cm...........//
• Benda di samping mayat : Tidak ada.......................................................................//
• Identifikasi umum : Dijumpai sesosok jenazah utuh laki-laki, bernama Mr. X2, perawakan sedang, panjang badan 165 cm, warna kulit sawo matang. Rambut berwarna hitam, lurus, dan tidak mudah dicabut. ....................................................//
• Identifikasi khusus : Bintilan di tepi paha kanan ukuran diameter 1 cm....... //
• Tanda-tanda kematian : - Lebam mayat tidak dijumpai....................................//
- Kaku mayat dijumpai di kelopak mata dan rahang..//
- Penurunan suhu: pada perabaan tubuh mayat teraba dingin tapi tidak memakai termomoter. ...................//
• Pembusukan : Tidak ada....................................................................//
• Tanda-tanda lain : Tidak ada....................................................................//
• Kepala : Bentuk kepala oval, simetris. ...................................//
• Rambut : - Berwarna hitam, lurus, tidak gampang dicabut , panjang rambut depan 15 cm, rambut samping 7 cm, belakang 10 cm .........................................................//
• Wajah : - Simetris, bentuk bulat. ...........................................//
- Luka Memar pada dahi kiri ukuran panjang 4 cm, lebar 4 cm dan jarak dari garis tengah tubuh 1 cm....... .....................................................................//
- Luka Memar pada dahi kanan ukuran panjang 3 cm, lebar 3 cm dan jarak dari garis tengah tubuh 3 cm...//
- Luka Memar pada pipi kanan berukuran panjang 6 cm dan lebar 3,5 cm dan jarak dari garis tengah tubuh 6 cm................................................................//
• Mata : - Alis mata bentuk lurus pendek, simetris, bewarna hitam........................................................................//
- Kedua mata terbuka 0,5 cm.....................................//
- Kelopak mata kaku..................................................//
- Bulu mata warna hitam lurus dan pendek...............//
• Telinga : - Bentuk simetris........................................................//
• Hidung : - Bentuk simetris, ukuran panjang 4 cm, lebar 4 cm, dan tinggi 2 cm……………………………………//
- Luka lecet pada pangkal hidung sebelah kiri ukuran panjang 1 cm dan lebar 1 cm. ..................................//
• Mulut : - Simetris, mulut terbuka 0,5 cm. ..............................//
- Lidah tergigit 1,5 cm ...............................................//
- Pendarahan pada rongga mulut ................................//
- Rahang kaku.............................................................//
- Jumlah gigi sulit ditentukan karena mulut sulit dibuka (rahang kaku). ..............................................//
• Kumis : Warna hitam panjang 2 cm...........................................//
• Jenggot : Warna hitam panjang 1 cm...........................................//
• Gigi : - Warna kekuningan....................................................//
- Patah gigi seri depan kanan atas..............................//
• Tenggorokan : Tidak dilakukan pemeriksaan, karena mulut sulit dibuka. ........................................................................//
• Dagu : Luka robek pada dagu kiri ukuran panjang 4 cm dan lebar 1 cm, jarak dari garis tengah tubuh 1 cm.............//
• Leher : Tidak dijumpai kelainan. .............................................//
• Dada : - Luka lecet memanjang dari kiri atas ke kanan bawah hingga ke perut, luka tidak merata, ukuran panjang 30cm dan lebar 7 cm................................................//
- Luka lepuh di dada kanan ukuran panjang 10 cm dan lebar 6 cm................................................................//
- Luka lecet pada dada kiri tidak merata, ukuran 9 x 4 cm, jarak dari garis tengah tubuh 14 cm, dan 15 cm dari pingggang. ........................................................//
- Luka memar hampir di seluruh dada bagian atas , tidak merata. ...........................................................//
- Tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang rusuk........//
• Perut : - Bentuk simetris.........................................................//
- lebam mayat tidak ditemukan..................................//
- Luka lecet lanjutan dari dada kiri ke bagian tengah perut sedikit ke kanan dengan ukuran panjang 30 cm, lebar 7 cm...........................................................//
• Punggung : Tidak ditemukan luka dan lebam..................................//
• Pinggang : Luka lecet di pinggang kiri dengan ukuran panjang 6 cm, lebar 0,5 cm, jarak dari sumbu tubuh 13 cm. ......//
• Anggota gerak atas : - Dijumpai tanda-tanda patah tulang hasta dan tulang pengumpil kanan......................................................//
- Warna kuku kebiruan...............................................//
- Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan....................//
• Anggota gerak bawah : - Luka lecet di pangkal paha kanan depan dengan ukuran panjang 9 cm, lebar 8 cm. jarak dari sumbu tubuh 8 cm dan jarak dari lutut 16 cm......................//
- Luka robek di paha kanan belakangm dengan ukuran panjang 14 cm, lebar 1 cm, jarak dari pangkal paha 2 cm dan jarak dari lutut 23 cm. .................................//
- Luka lepuh di paha kanan ukuran panjang 9 cm dan lebar 5 cm ................................................................//
- Luka lecet di punggung kaki kiri dengan ukuran panjang 1 cm, lebar 0,5 cm, jarak luka ke tumit 6 cm, jarak ke ibu kaki 7 cm................................//
- Warna kuku pucat........................................................//
- Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan....................................//
• Kulit : - Berwarna sawo matang...............................//
• Organ kelamin : - Zakar berkhitan.........................//
- Luka lecet pada pangkal penis kanan bawah ukuran panjang 3cm dan lebar 1 cm..............................................................................//
- Terlihat buah pelir kanan pasien .......................................//
• Dubur :-Tidak dijumpai kelainan ataupun feses.........................//
Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan. ................//
Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan. ................................//
Kesimpulan
Telah dilakukan pemeriksaan sesosok jenazah yang dikenal dengan nama Mr. X2 berjenis kelamin laki-laki, perawakan sedang, panjang badan 165 cm, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam, lurus, dan tidak mudah dicabut. Lama kematian diperkirakan kurang dari 3 jam sebelum pemeriksaan. Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan bahwa penyebab kematian kemungkinan adalah syok hipovolemic e.c hemoragik pada luka robek pada punggung paha kanan akibat ruda paksa tumpul. Penyebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.
Penutup
Demikian Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya berdasarkan sumpah dokter sesuai dengan lembaran negara No. 350 tahun 1937 untuk dipergunakan bilamana perlu.
Banda Aceh, 12 mei 2011
Dokter pemeriksa
Dr. Taufik Suryadi, Sp.F
NIP. 132 319 738
Komentar
Posting Komentar