Contoh morning report di jiwa

Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Alamat : Desa Mesjid Guci Rumpong, Kec. Peukan
Baro, Kab. Pidie
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 25 september 2010
Tanggal Pemeriksaan : 25 septemberi 2010

A. Keluhan utama : Keluyuran


B. Riwayat Gangguan Sekarang :
Pasien datang diantar oleh keluarganya (kakak) dengan keluhan suka keluyuran tanpa tujuan dan sering berbicara sendiri.
Menurut pengakuan pasien, ia sering mendengar bisikan-bisikan disaat ia sendiri. Bisikan tersebut mengatakan bahwa pasien cantik dan suka dengan pasien. Pasien mengenal suara itu dan pasien dapat melihat orang itu namun kadang-kadang menghilang sendiri. Pasien juga merasa bahwa dirinya sedang dguna-guna oleh orang lain.
Sewaktu SD, pasien pernah mengalami kecelakaan yang menyebabkan kepala pasien terluka dan dijahit. Pasien pernah berobat ke Puskesmas Peukan Baro namun pasien menolak minum obat dan akhirnya di rujuk ke RSJ.
Menurut keluarga pasien, pasien sering berbicara sendiri seolah-olah ada orang yang mengajak pasien mengobrol. Perubahan ini terjadi sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sering keluyuran tanpa tujuan yang jelas.
Dari pengakuan pasien sendiri, ia merasa sehat-sehat saja dan tidak mengalami gangguan jiwa, juga tidak mengetahui kenapa dirinya dibawa ke rumah sakit jiwa.


C. Riwayat Gangguan Sebelumnya :
Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.


D. Riwayat perkembangan pasien
Prenatal : Tidak ada masalah selama kehamilan.
Bayi : Tidak ada riwayat kejang
Anak-anak : Pasien mempunyai hubungan baik dengan sesama.
Remaja : Pasien mengalami gangguan


E. Status internus
1. Status present :
- Penampakan umum : Baik
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Respiratori rate : 20 X/menit
- Nadi : 84 X/menit
- Temperature : 36,5° C

2. Pemeriksaan fisik
- Kepala
Mata/Telinga/Hidung/Mulut : dbn
- Leher : tvj normal
- Thorak
Paru-paru : RR 20 x/i
Pernafasan vesikuler
Jantung : HR 84 x/i
Desah negatif
- Abdomen
Hepar : dbn
Spleen : dbn
- Ekstremitas
Superior : tidak ada udem maupun sianosis
Inferior : tidak ada udem maupun sianosis
- Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan


F. Status Mental
- Penampakan umum : Baik
- Kesadaran : Jernih
- Afek : Inappropriate
- Mood : Eutimik

- Emosi
- Arus : Cukup
- Dalam/dangkal : Dangkal
- Pengendalian : Cukup
- Stabilitas : Cukup
- Ech /unech : Ech
- Empati : Cukup
- Skala deferensiasi : Cukup

G. Sikap : Kooperatif


H. Prilaku : Normoaktif


I. Pembicaraan
- Arus : Cukup
- Isi : Sesuai
- Asosiasi : Baik


J. Proses Pikir
a. Arus Pikir
i. Produktivitas : Sedikit
ii. Kontinuitas : Baik
iii. Hendaya bahasa : Tidak ditemukan

b. Isi Pikir
i. Preokupasi : Tidak ditemukan
ii. Waham
> curiga (pasien merasa dirinya diguna-guna oleh orang
lain).
> Kebesaran (pasien merasa dicintai oleh seorang laki-laki
dekat rumahnya.
iii. Thought withdrawal : (+)
iv. Thought insertion : (+)
v. Thought broadcasting: (+)

c. Asosiasi : Baik


K. Pikiran abstrak : Kurang


L. Preokupasi : Tidak ditemukan


M. Persepsi
- Halusinasi Auditorik : Pasien mendengar adanya bisikan yang
mengatakan bahwa dirinya cantik.
- Halusinasi Visual : pasien melihat sesosok pria yang ia kenal
Namun kadang-kadang menghilang.
- Ilusi :Tidak ditemukan pada saat pemeriksaan - Depersonalisasi : Tidak ditemukan pada saat pemeriksaan
- Derealisasi : Tidak ditemukan pada saat pemeriksaan


N. Memori
- Seketika : Kurang
- Baru : Baik
- Lama : Baik


O. Orientasi
- Hari : Baik
- waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Situasional : Baik

P. Intelektual : Cukup


Q. Daya nilai
- Norma sosial : Baik
- Uji daya nilai : Baik
- Penilain realita : Kurang


R. Bakat keratif : Kurang


S. Insight : T1: Pasien membantah penuh bahwa dirinya sakit


T. Judgement : Terganggu


U. Resume :
Pasien Ny.N perempuan umur 21 tahun datang dibawa oleh keluarganya karena sering keluyuran (wandering), dan suka bicara sendiri. Prilaku ini mulai tampak sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat canabis (-), riwayat trauma kepala (+), riwayat kejang (-).
Pasien dengan Halusinasi Auditorik (+), Halusinasi Visual (+),Waham (+). Pasien baru petama kali dirawat di RSJ Banda Aceh.




V. Diagnosa Banding
1. Skizofrenia Paranoid
2. Skizoafektif tipe depresif


W. Evaluasi Multiaksial :
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Tidak ada diagnosa
Axis III` : Tidak ada diagnosa
Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain
Axis V : 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang


X. Terapi
Hospitalisasi
Chlorpromazine 100 mg 2X1


Y. Prognosa
Dubia ad bonam